Remboursement mutuelle : que rembourse la mutuelle et quels sont les délais ?

Le remboursement mutuelle pour les consultations et soins de santé en Belgique a pour but de faciliter l’accès au soin pour les citoyens. S’il existe plusieurs mutualités, le fonctionnement du système de santé est le même pour tous. Quels sont les remboursements et comment y accéder ? Voici notre guide complet ! 

Système de santé belge : comment fonctionne le remboursement des soins de santé en Belgique ? 

En Belgique, une très grande majorité de la population est couverte par l’assurance obligatoire de santé, gérée par l’Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité (l’INAMI). Cette couverture de base concerne les soins et les prestations curatifs et préventifs. Elle s’obtient soit en s’affiliant à une mutuelle, soit à la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité (la CAAMI).

Un système d’assurance soins de santé obligatoire

L’assurance soins de santé obligatoire est accessible à quasiment toute la population, et plus précisément : 

• aux salariés (et assimilés), 
• aux travailleurs indépendants (et assimilés),
• aux étudiants, 
• aux personnes handicapées, 
• aux bénéficiaires des revenus dits d’intégration, 
• à toute personne à charge des catégories ci-dessus. 

En Belgique, il est obligatoire d’être affilié à une assurance maladie-invalidité, que ce soit via une mutualité (de votre choix), ou via la CAAMI. Cela permet à chaque citoyen d’avoir accès aux remboursements des soins de santé, mais aussi aux diverses indemnités (chômage, maladie, invalidité…). 

Qu’est-ce qui est pris en charge par les mutuelles ? 

Lorsque vous vous affiliez à une mutuelle, vous avez accès à l’assurance obligatoire et à l’assurance complémentaire. 

L’assurance obligatoire correspond à l’assurance de base, garantie à tous. Elle prend en charge les soins curatifs et préventifs selon les barèmes fixés par l’INAMI, par le biais d’une convention signée entre les praticiens de santé et les mutualités. 

Chaque année, l’INAMI fixe une grille d’honoraires et de tarifs officiels, sur laquelle sont basés les remboursements, et à laquelle les praticiens sont libres d’adhérer (conventionnés) ou pas (non conventionnés). En tant qu’affilié à une mutuelle, vous avez accès à ces remboursements. 

L’intervention majorée

Certains publics cibles bénéficient d’une intervention majorée, ce qui signifie que l’intervention de l’assurance obligatoire est supérieure aux montants de base sur certains soins de santé. 

Voici une liste des prestations de santé sur lesquelles les mutuelles interviennent financièrement, regroupées par catégories :

• visites et consultations (médecins généralistes et médecins spécialistes),
• soins donnés par les kinésithérapeutes, infirmiers et infirmiers à domicile,
• soins dentaires,
• accouchements,
• prothèses, voiturettes, bandages et implants,
• soins hospitaliers (et certains soins hospitaliers à domicile),
• soins en maison de repos pour personnes âgées,
• soins de rééducation fonctionnelle,
• médicaments (génériques, préparations magistrales et spécialités pharmaceutiques). 

 L’intervention de l’assurance peut se faire de 2 façons : 

• soit sous la forme d’un remboursement,
• soit sous la forme du tiers payant

Le montant remboursé par la mutuelle est ainsi composé de : 

L’honoraire pour le dispensateur de soins

L’honoraire est le montant total que vous payez au dispensateur de soins pour des prestations de santé. Cet honoraire va dépendre des soins effectués et de l’adhésion ou non du praticien à la convention de l’INAMI. S’il est conventionné, l’honoraire sera celui fixé par l’INAMI dans ses barèmes, s’il ne l’est pas, il peut être supérieur. On parle alors de dépassement ou de supplément d’honoraire. 

L’intervention dans le cadre de l’assurance obligatoire de soins de santé (intervention de la mutuelle sur le barème de l’INAMI)

Sur cet honoraire (et uniquement sur la partie fixée par l’INAMI, et non les suppléments), l’assurance obligatoire intervient selon les barèmes établis et mis à jour annuellement. Les honoraires et remboursements sont disponibles dans la nomenclature des soins de santé, chaque prestation ayant un code à 6 chiffre présent sur les attestations de soins.

Pour plus d’informations, consultez la base de données Nomensoft.

La quote-part personnelle (également appelée le ticket modérateur)

La quote-part personnelle est le reste à charge du patient sur les honoraires après intervention de la mutuelle. Elle peut être réduite si vous bénéficiez de l’intervention majorée. 

L’assurance complémentaire correspond à l’ensemble des avantages et des remboursements en plus des interventions prévues par l’INAMI. Ces avantages supplémentaires diffèrent selon les mutuelles, et permettent de réduire davantage vos frais de santé. Ils consistent notamment en forfaits ou en prise en charge (totale ou partielle) des tickets modérateurs. 

Lunettes, soins dentaires, appareil auditif, sport, psychologue : comment savoir combien va me rembourser ma mutuelle pour des prestations de santé ?

Il est important de comprendre qu’au-delà des remboursements et des prises en charge par l’assurance obligatoire, les soins, examens ou dispositifs médicaux ne sont pas remboursés au même pourcentage selon les mutuelles et les offres souscrites. C’est pourquoi il est toujours intéressant de bien comparer les différentes mutuelles !

Pour savoir combien va vous rembourser votre mutuelle sur une prestation donnée, vous avez plusieurs options : 

• envoyer un devis à votre mutuelle (pour des soins dentaires, par exemple),
• consulter votre contrat d’adhésion,
• contacter un conseiller en agence, 
• questionner le chatbot en ligne sur le site de votre mutuelle.

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Comment se faire rembourser par la mutuelle en Belgique ?

Pour se faire rembourser par la mutuelle en Belgique, il faut obligatoirement être à jour de ses cotisations, et, selon les cas, avoir passé son stage d’attente. Vous n’avez pas encore de mutuelle ? Vous devez alors choisir une mutuelle, souscrire un contrat, vérifier s’il y a un stage d’attente, le valider, et vous assurer que votre mutuelle rembourse bien les frais de santé engagés. 

En règle générale, il y a deux cas de figure : 

• soit votre praticien pratique le tiers payant : dans ce cas vous n’avez que votre quote-part personnelle à lui régler, 
• soit votre praticien ne le pratique pas : dans ce cas, vous réglez les frais de santé en intégralité, et vous recevrez par la suite le remboursement de votre mutuelle. 

Le tiers payant est avantageux pour les trois parties : le patient n’a plus à avancer tous les frais, les mutuelles ont moins d’administratif à gérer et les praticiens sont directement payés par les mutuelles. 

Partenamut, Solidaris, Mutualité Chrétienne : comment se passe le remboursement de la mutuelle ? 

Les procédures sont globalement les mêmes d’une mutuelle à l’autre. Toutefois, nous vous invitons à consulter les étapes à suivre sur votre contrat d’affiliation, ou de contacter votre mutuelle dans le moindre doute. 

Pour obtenir votre remboursement de la mutuelle, cela commence dès votre visite chez le praticien ou le dispensateur de soin s’il ne propose pas le tiers payant. Lorsque vous réglez votre consultation ou votre traitement, une Attestation de Soins Donnés vous est remise. Cette attestation prouve que vous avez bien reçu les soins et que vous les avez réglés. 

Vous devez alors soit aposer votre vignette de mutuelle sur le document, soit compléter l’encart prévu avec vos informations personnelles. La couleur des vignettes dépend de votre mutuelle, par exemple elle est jaune si vous êtes affilié à la Mutualité Chrétienne, rose pour Solidaris ou encore blanche pour Partenamut. 

Cette attestation doit ensuite être transmise à votre mutuelle, soit par courrier, soit en la déposant dans une des boîtes aux lettres mises à disposition des affiliés. Après traitement, vous recevez le remboursement correspondant sur votre compte bancaire. 

E-Attest : l’attestation informatisée

Les attestations peuvent aujourd’hui être informatisées : les médecins généralistes, les dentistes et les spécialistes ont la possibilité d’envoyer une e-Attest à votre mutuelle via un logiciel informatique. Concrètement, le patient paye toujours l’intégralité de la consultation, mais il n’a plus à envoyer son attestation de soin. Celle-ci est directement transmise à la mutuelle, ce qui réduit la gestion administrative pour le patient et accélère le remboursement des mutuelles. 

Quel délai maximal pour demander un remboursement mutuelle ?

Dans le cas où c’est au patient d’avancer les frais (c’est-à-dire dans les situations dans lesquelles le praticien ne pratique pas le tiers payant), il faut savoir qu’il y a des délais à respecter pour pouvoir se faire rembourser : un délai pour envoyer sa demande de remboursement (sans quoi il est impossible), et un délai pour recevoir son remboursement (il faut donc bien prévoir son budget). 

Combien de temps a-t-on pour faire une demande de remboursement à sa mutuelle ? 

En Belgique, le délai de prescription pour demander un remboursement à sa mutuelle est de 2 ans. Cela signifie que vous avez 2 ans maximum après la date de consultation ou de soin pour en demander le remboursement à votre mutuelle. 

Au-delà de ce délai, vous ne pourrez plus être remboursé des frais engagés. 

Quand est-on remboursé de sa mutuelle ? Délais d’attente 

Après transmission de l’attestation de soins complétée, il faut compter en moyenne 10 jours pour recevoir le remboursement de vos soins ou consultations sur votre compte bancaire. Cela comprend le traitement de l’attestation, mais aussi le délai de traitement des virements des banques. 

Notez que ce délai peut être légèrement rallongé sur des périodes spécifiques (week-ends prolongés, jours fériés…). 

Ticket modérateur, tiers payant, médecin non conventionné, dépassements d’honoraires : définitions 

Vous vous sentez un peu perdu face au vocabulaire des mutuelles ? Voici quelques définitions pour mieux appréhender les notions présentes dans votre contrat et sur les factures de soin : 

• Un médecin dit “non conventionné” est un praticien qui n’a pas adhéré à la charte de l’INAMI conclue entre les praticiens de santé et les mutuelles. Cette convention fixe annuellement les honoraires des différentes prestations : un médecin conventionné s’engage à facturer les honoraires fixés, tandis qu’un médecin non conventionné est libre de facturer ses prestations de soin au-delà des honoraires fixés par l’INAMI. 

• Les dépassements d’honoraires sont précisément les frais au-delà des honoraires fixés par l’INAMI. Lorsque l’assurance obligatoire intervient sur des frais médicaux (consultations, examens, soins…), elle intervient sur la base des honoraires conventionnés : concrètement, cela signifie que même si l’INAMI intervient à 100% pour une prestation, s’il y a des dépassements d’honoraires, l’excédant de frais à payer au-delà des honoraires conventionnés sera à la charge du patient. Notez qu’il est possible de réduire ces frais selon la mutuelle que vous choisirez et l’offre souscrite (selon si elle prend ou non en charge les dépassement d’honoraires). 

• Le tiers payant est une pratique qui consiste en un arrangement entre les mutualités et les praticiens. Lorsqu’un généraliste ou un spécialiste propose le tiers payant, cela signifie que le patient ne paie pas l’intégralité des frais de soins, mais seulement le reste à charge après intervention de la mutuelle. Le patient n’a donc plus ni à avancer les frais, ni à transmettre de document à sa mutuelle, ni à attendre le remboursement. 

• Le ticket modérateur, qu’on appelle aussi “quote-part personnelle”, est précisément le reste à charge du patient après l’intervention de la mutuelle (assurance obligatoire). 

• Le stage d’attente est une période imposée par certaines mutuelles et qui suit la souscription de votre contrat durant laquelle vous ne pouvez pas encore bénéficier de tous les avantages et remboursements. En moyenne, ce stage d’attente est de 6 mois. Il peut être prolongé selon votre âge et selon les types de prestations. 

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